肾部分切除术的基同意趣老汉色影院，咫尺的实践模式
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Donin， N.M.， Huang， W.C. (2020). Rationale for Partial Nephrectomy， Current Practice Patterns. In: Libertino， J.， Gee， J. (eds) Renal Cancer. Springer， Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-24378-4_9
在以前 30 年中，肾皮质肿瘤 （RCT） 的发病率逐渐高涨，据信这在很猛进度上归因于腹部影像学查验对不关系疾病的使用加多。 咫尺，超过三分之二的新会诊肾肿块为<4厘米，即所谓的小肾肿块（SRM）。 由于莫得诊治性的药物疗养，况且由于这些肿块的当然病程尚不了了，因此SRM的主要疗养方法历来是实时手术切除。 固然传统上通过根治性肾切除术（RN）完成诊治性外切手术，但手术本领的跳动以及敌手术劝诱的肾单元丢失后可能发生的潜在无益肾功能和心血管效应的相识促使东说念主们有意思意思使用肾单元保留本领，极端是部分肾切除术（PN）。
前瞻性和追想性推敲标明，PN 具有较低的永恒肾功能不全风险，况且已解释肿瘤学结局与 RN 极端。 因此，聘请性PN被觉得是需要cT1a侵扰和聘请cT1b肾肿块的患者的首选疗养方法。 关联词老汉色影院，对于肾部分切除术赋予的总体生涯获益，前瞻性和追想性数据之间存在一些不对，导致一些东说念主质疑示寂率加多和心血管疾病是否信得过适用于贞洁因肾单元手术丧失而导致的肾功能着落。 这些谈判导致一些东说念主觉得，接济PN“不吝一切代价”的钟摆可能仍是摆得太远，并反馈在最新的AUA肾肿块和局部肾癌指南中。
先容 PN 的肿瘤学和医学旨趣在以前 20 年中不休发展，况且配置在流行病学、组织学、肿瘤学和肾功能数据的汇聚之上，通盘这些王人标明 PN 是最大限定地教诲恶性 RCT 的肿瘤学摆布的渴望计谋，同期保留了肾功能并最大限定地裁减了与肾单元数目减少关系的永恒风险。从历史上看，局部实体肾肿块用RN疗养，源于相识到全身药物疗养很少能诊治肾癌。
PN 固然早在 1887 年就已形色，但传统上仅限于伶仃性肾脏、双侧肿瘤或潜在慢性肾脏病 （CKD） 患者，因为其手术复杂性、并发症发生率加多，况且零落对切除多量功能性非肿瘤性肾单元关系潜在发病率的相识。这种范式在20世纪90年代初起初调治，受到很多新的发射学，病理学，肿瘤学和心血管发展和发现的鼓舞。横断面成像的使用越来越多，这意味着更多的小的无症状病变被或然会诊出来，导致肾癌的合座向下移动。不休发展的手术本领和训诲使越来越多的泌尿科大夫大致安全地进行肾部分切除术。
东说念主们越来越相识到，这些小的、无症状的实体性肾病变中，有很大一部分是良性的，这意味着非无为比例的患者正在接受这些病变的RN，因此在莫得转换后劲或示寂胁迫的病变疗养中，他们的肾功能正在失去很大一部分。与这些不雅察同期，新近获取的永恒随访数据是一大系列接受PN疗养小肾脏病变的患者，这些患者裸露PN和RN之间的肿瘤学等效性。
临了，对各样原因导致肾功能轻度着落的大型患者部队的追想性推敲标明，这些患者患心血管疾病和示寂的风险加多。这些谈判身分的会通使得PN在好意思国和海外越来越被觉得是疗养SRM的最好计谋，既不错最大限定地教诲肿瘤学摆布，又不错最大限定地减少发病率。关联词，尽管有强有劲的追想性数据接济PN，但评估PN与RN的单项前瞻性赶紧试验未能解释与RN比拟，接受PN的患者的总体生涯获益。仍是建议了各样可能的解释来解释这一发现，一些东说念主觉得，肾单元在肾脏手术期间失去肾单元引起的肾功能着落可能比内腔肾疾病引起的肾功能着落具有更少的永恒风险，从而裁减了PN在某些患者中的表面潜在益处。
尽管如斯，PN仍然是SRM的首选疗养方法，并反馈在2017年好意思国泌尿外科协会肾肿块和局限性肾癌指南中。本章将概述PN作为肾皮质肿瘤疗养的凭据和基同意趣。 肾脏肿块的流行病学肾癌占通盘成东说念主恶性肿瘤的近 4%，是第三大最常会诊的泌尿生殖系统恶性肿瘤。2018 年，瞻望好意思国将有 65，340 例肾癌病例和 14，970 东说念主死于肾癌，男性与女性的比例约为 3:2 [1]。
在以前的 30 年中，肾癌的年发病率以每年约 3-4% 的速率增长。这种加多的绝大部分以临床局部疾病为代表。西马德等东说念主。解释局部疾病的年发病率从 1999 年的每 10 万东说念主 7.6 东说念主加多到 2008 年的每 10 万东说念主 12.2 东说念主 [2]。此外，几项基于东说念主群的推敲标明，局部疾病加多的大部分原因不错归因于临床 T1a 期病变（直径<4 cm [2，3，4]）的会诊加多，时常称为小肾肿块 (SRM)（见图 9.1）。
图 9.1
肾癌的总体年事调整发病率（a）并根据疾病阶段（b）分层，监测，流行病学和最终已矣（SEER），1975-2009。（改编自甘达利亚等东说念主[ 6 ]])
如今，大多数新会诊的肾肿瘤是SRM，而SRM占肾肿瘤发病率加多的大多数（若是不是全部）[ 5 ， 6 ， 7 ]。SRMs数目和比例的逐渐加多与肾外科手术数目的平行加多，这意味着当今越来越多的患者接受微型无症状RCT手术[ 8 ]。
在以前三十年中，小肾脏病变发病率的加多至少部分归因于现代成像方法（如缱绻机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）和超声波（好意思国））的出现和临床使用的加多。从20世纪70年代起初，这些新本领透彻编削了肾癌的会诊。传统上教悔的胁腹痛、血尿和腹部肿块三联征在现代临床实践中很少遭遇，况且仍是让位于在针对各样体征和症状进行的影像学查验中发现的无症状肿块，最常见的是与肾脏病变自己无关。事实上，据算计，现代至少有48%-66%的RCC会诊是由于横断面成像而在蓝本无症状的患者中发生的[9 ]。与这一趋势相一致的是，据不雅察，尸检中发现的良性和恶性肾肿块数目正鄙人降，可能是由于示寂前发现和疗养的加多[10 ]。
鉴于较小的肾肿块与恶性肿瘤风险裁减以及存活率加多相关，东说念主们会生机肾癌示寂率会裁减，因为更大比例的肾肿块在<4 cm处被会诊出来。关联词，这种气候在流行病学数据中尚未得到明确解释。Hollingsworth等东说念主2006年发表的一项对于监测流行病学和最终已矣（SEER）癌症登记数据的推敲标明，从1983年到2002年，尽管<4 cm的肾肿块比例加多，况且在横断面成像中或然检测到，但肾癌患者的总示寂率高涨到155%[ 8 ]。尽管肾肿瘤手术的加多险些疏通，以匹配不雅察到的肾肿瘤加多，但这种效应仍然存在，这标明示寂率加多的趋势不可归因于为疗养这些肿块而进行的手术数目不及。此外，当推敲东说念主员按肿瘤大小对病变进行分层时，病变2-4 cm的总示寂率的比例加多（从每100，000东说念主中有0.2东说念主加多到1.5东说念主示寂）推行上略大于病变>7厘米大小（每100，000东说念主中有0.4-2.2东说念主示寂）。这些发现期骗了1983年至2002年的数据集，标明早期发现肾肿瘤和在较低阶段的疗养在这个时间并莫得提供总体生涯效益。关联词，SEER野心的最新数据照实标明，肾癌示寂率一直鄙人降-从2006年到2015年以每年约0.7%的速率着落[ 11 ]。尽管在最近的数据中取得了这些限制的进展，但咫尺尚不了了为什么不雅察到的肾癌向下移动以及似乎符合的小肾病变疗养加多并莫得导致肾癌示寂率的更大着落。
肾皮质肿瘤的异质性
赶紧对照试验代表了一组不同的生物实体，具有不同的细胞遗传学劣势、组织学和生物侵袭性。固然任何赶紧对照试验（良性、惰性或恶性）均可随时分推移裸露孕育，但任何特定病变的转换后劲王人与病变的组织学亚型有内在关系性。几项大型系列推敲仍是解释了组织学类型的预后关系性，单变量分析模子中，状和恐色亚型被觉得施展出故意的生物学行动，而表示的细胞、汇集管和未分类的亚型被觉得施展出更具侵袭性的行动[ 12 ， 13 ]。因此，了解病变的组织学可能有助于笃定哪些微型局限性赶紧对照试验患者有发生转换性疾病的风险。关联词，这种情况存在临床问题，因为咫尺，在手术切除前笃定肾脏病变组织学特征的可靠方法有限。推敲东说念主员仍是推敲了经皮活检或肾脏质地取样（RMS）的明锐性和特异性，固然在几个专科中心，会诊率正在跟着时分的推移而教诲，但RMS的强盛临床效劳咫尺有限[ 14 ， 15 ]。
通过横截面成像笃定赶紧对照试验（尤其是微型赶紧对照试验）的恶性后劲也受到舍弃，因为传统横断面成像上良性和恶性病变的成像特征明显叠加。咫尺正在劝诱大致更好地区分良性病变和恶性病变的功能性成像时势[ 16 ， 17 ]，但这些测定中的大多数仍在推敲中，不可肤浅使用。由于这些局限性，绝裁夺的赶紧对照试验患者接受肾切除术，最终发现肿块是良性的。现代接受肾切除术进行赶紧对照试验的患者系列推敲裸露，10-20%的病变推行上是良性的[ 18 ， 19 ， 20 ]。明显，大致在手术前可靠地笃定病变组织学身份的本领可能会显着编削SRM的管制。
肾部分切除术史
现代肾脏手术时间始于1869年8月2日在德国海德堡，那时古斯塔夫·西蒙（Gustav Simon）对别称患有继续性尿瘘的46岁女性进行了野心的RN[ 21 ]。该方法在50名不雅察者眼前进行，耗时40分钟，算计失血量为50 cc。病东说念主在她的手术中幸存下来，并诊治了她的疾病。十八年后，在1887年，Vincenz Czerny在一位30岁的花匠中进行了第一次PN以切除血管赘瘤，他也从手术中复原过来。自这些初步形色以来，肾脏手术仍是发生了紧要变化，在手术方法，防腐规范和示寂率方面进行了修改和改造。1969年，Robson发表了他具有里程碑敬爱的88例实体肾肿块患者接受RN的已矣，这是一种新的，更积极的实体肾肿块手术方法，包括去除会阴脂肪，同侧肾上腺，上覆腹膜和区域淋奉承。
在该系列推敲中，他解释生涯率高于历史标准，示寂率为3%[ 22 ]。在接下来的40年里，他的根治性手术将成为局部和局部晚期肾肿瘤的外科金标准疗养方法。肾脏手术的下一个迫切里程碑发生在1991年，那时克莱曼发表了腹腔镜RN（LRN）的开动病例评释[ 23 ]。从 20 世纪 90 年代初起初，跟着文件的增多，这些模式与盛开性 RN （ORN） 的金标准（ORN）对高达 7 cm 的肾肿块的中永恒肿瘤学结局疏通，因此逐渐接收 LRN 和盛开性 PN （OPN）。
尽管早在1800年代就有对PN的早期形色，以过头本领可行性的临床和实考凭据，但它在二十世纪上半叶的使用仍然有限，可能是由于其本领需求的加多和外科大夫对并发症的退缩而保持千里默。1937年至1970年间出书的教科书，即第一次PN成功推广近100年后，很少说起该方法[ 21 ]。在此期间，尽管很少使用PN，但仅限于伶仃肾肿瘤，双侧肿瘤或具有显着潜在内枢疾病或肾功能不全的患者。几名成功对肾肿块进行PN的外科大夫主张在局限于肾脏南北极的中等大小的肿瘤病例中进行该手术[ 24 ]。
到二十世纪中世，PN的有限作用起初屈服于对更肤浅的患者群体（包括对侧肾脏正常的患者）进行手术的更轻率思意思。Vermooten率先建议PN不错用于某些符合聘请且对侧肾正常的患者[ 25 ]。Herr和Licht被觉得是第一个发表多量疑似恶性肾肿块患者接受PN的随访数据的东说念主。1976年，Herr起初对侧肾正常患者进行野心的PN，并于1994年发表了一个具有里程碑敬爱的病例系列，包括230例患者，其中41例接受了PN，其中他评释莫得并发症，95%莫得疾病[ 21 ]。此外，固然Herr在他的出书物中承认“当违反的肾脏正常时，现存的最好数据标明PN莫得功能上风”，但他得出论断，若是不错通过部分切除已毕局部肿瘤摆布，则可能莫得必要阵一火未受累的肾实质。
自这些开动部队以来，在各样身分的鼓舞下，对PN疗养SRM的意思意思不休增长。上述新会诊的肾皮质肿瘤的安逸大小和阶段移动意味着越来越多的患者出现本领上稳当PN的小肿块。对于肿瘤多焦点性，内生位置以及围聚汇集系统和主要血管的本领问题不错通过随后几十年劝诱的各样本领旧例地克服。术中超声允许笃定肿瘤多焦点性，侵袭深度和分别到重要结构的位置。通过缝合线劝诱、辅助止血剂和现代重度病本领对血管和采集系统的接近进行管制，这些本领可有用已毕止血和守护采集系统的竣工性[ 26 ]。PN的并发症发生率当今与RN极端，时常不错保守疗养[ 27 ]。以前，对1厘米手术切缘的渴慕，被觉得是裕如的肿瘤摆布所必需的，意味着很多具有中心或肺门位置的肿瘤不被觉得是PN的候选者。关联词，而后仍是解释，仅显微镜下阴性切除的肿瘤大体切除术足以进行有用的肿瘤摆布[ 28 ， 29 ]。因此，当今觉得更多的肿瘤在本领上和肿瘤学上稳当PN。当今，微创 PN 可通过腹腔镜和机器东说念主时势有用进行，肿瘤学已矣极端于 OPN，并发症发生率低。
肾部分切除术的肿瘤学结局
局部 RCC 手术后的肿瘤学结局取决于多种临床病理学身分，包括分期、肿瘤大小、核分级和组织学亚型，其中病理分期是最迫切的身分。一项赶紧前瞻性试验以及多项大型机构和基于东说念主群的推敲的数据一致标明，PN在疗养cT1a和cT1b肿瘤方面提供与RN极端的肿瘤学结局，临床局限性疾病手术后的5年癌症特异性生涯率超过90%].Lee等东说念主发表了一项追想性分析的随访已矣，追想性分析了262例肾切除术，其中30%为PN，用于pT1a RCC[ 30 ]。在这项推敲中，总体中位随访时分为40个月，接受PN与RN的患者在疾病特异性，无疾病或总生涯率方面莫得各异。固然接受PN的患者年事略小（平均61 vs 64），况且PN切除的肿瘤略小（平均2.5 vs. 3.0），但肿瘤组织学类型或病理分期莫得各异。大要在并吞时分，Lau等东说念主发表了164对患者RN与PN的匹配比较，这些患者与肿瘤分级、病理分期、肿瘤直径、年事、性别和手术年份相匹配[ 31 ]。在15年的随访中，他们发现总生涯期，癌症特异性生涯期，无转换生涯期或局部复发性无生涯期莫得显着各异。这些推敲的已矣均期骗了来自专科三级保健中心的数据，这些推敲的已矣仍是在基于东说念主群的部队中得到证实，已矣可能更具有可推广性[ 32 ]。
其他推敲裸露，pT1b 期肿块也有雷同的已矣。梅奥诊所（Mayo Clinic）与驰念斯隆-凯特林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）合作推敲纳入了1159例因4.1-7 cm的荒疏性自觉性肾肿块而接受手术的患者，已矣裸露，在比较接受PN与RN的患者时，总生涯期或癌症特异性生涯率无各异[ 33 ]。固然与PN比拟，接受RN的患者死于RCC的风险加多，但已矣莫得达到显着性 - HR 1.97（0.92-4.20） - 况且接受RN的患者平均年事较大，况且比接受PN疗养的患者更有可能患有更大的肿瘤，伴有肾周或肾窦脂肪浸润。其他推敲者在好意思国和欧洲中心的多个患者部队中证实了PN和RN在pT1b质地中的肿瘤学等效性[ 33，34 ， 35 ， 36 ]。临了，在2011年，欧洲癌症推敲与疗养组织（EORTC-GU）发表了一项赶紧3期临床试验的已矣，将RN与PN用于疗养伶仃性肾肿块≤5厘米。该试验假想为非劣效性试验，发现PN的10年CSS率为75.2%，而RN为79.4%（p = 0.07）[ 37 ]。这是惟逐一项将PN与RN进行比较的前瞻性赶紧推敲，有助于阐述相关CSS的各样追想性推敲的已矣。
PN的一个中心原则是完全切除肿块的方向，其边际莫得肿瘤。需要与肿瘤沿途切除以达到裕如的癌症摆布而切除的正常实质的真实数目尚未完全一致。对于有训诲的外科大夫，PN期间出现阳性切缘相对孤寂，公布的切缘率约为2.4-5.5%[ 38 ， 39 ]。仍是查验了阳性手术切缘对肿瘤结局的影响，咫尺现存的最好凭据标明，显微镜阳性手术切缘不会对癌症特异性或总生涯期产生不利影响。在一项双机构追想性推敲中，Yossepowitch等东说念主推敲了77例PN后手术切缘阳性的患者，阳性切缘对生涯和复发的影响[ 38 ]。中位随访时分为3.4年，包括33%的部队的5年随访，以及10%的部队的10年随访，当比较手术切缘阳性和阴性的患者时，5年和10年莫得局部疾病复发或转换进展之间莫得各异。在多变量分析中，阳性切缘景色不可预测局部复发或转换性疾病发展的可能性。
一项纳入多个欧洲中心的追想性推敲纳入了111例PN后手术切缘阳性的患者，与肿瘤大小、PN顺应症（大叫性与聘请性）和年事相匹配的部队进行了比较[ 40 ]。他们发现，固然手术切缘阳性的患者的复发率更高（10.9%对2.9%，p = 0.03），但手术切缘阳性和阴性患者的癌症特异性生涯率和总生涯率疏通。多变量建模标明，阳性手术切缘并不可预测复发。在其他推敲中也发现了雷同的已矣[ 41 ]。尽管有这些发现，但在残余肿瘤组织留在切除床的情况下，复发的风险可能仍然更大。一些东说念主觉得，被解读为病理学阳性边际的缘缘推行上可能是组织处理伪影的已矣，该伪影误会了肿瘤并导致推行上为阴性的边际在病理学上裸露为阳性，从而使信得过的阳性边际率裁减[ 42 ]。从表面上讲，这些假阳性不错洗刷掉推行上可能加多的切缘阳性患者复发和进展的风险。这些不笃定性的继续存介意味着负手术切缘仍然是PN期间的重要方向。
跟着聘请性PN越来越多地用于临床定位的T1疾病，东说念主们顾虑PN可能不测顶用于传统上条件RN的更具侵袭性的病理学T3a疾病。一些推敲者推敲了PN对临床T1a病变的结局，这些病变最终在最终病理学上被发现为pT3a（静脉受累）[ 43 ]。哥伦比亚大学医学中心的推敲东说念主员发现，在NSS后或然性pT3a疾病患者的部队中，莫得凭据标明疾病复发，肾功能保存雅致[ 44 ]。固然病理学分析裸露静脉侵袭预后较差，但这些推敲标明，尚不了了对或然的病感性T3a疾病进行NSS是否会影响肿瘤学结局[ 45 ]。
肾部分切除术的肾功能结局
鼓舞现代东说念主对用于RCT疗养的肾单元保留方法的意思意思的核心观点是相识到根治性骤一火性肾手术对RCT患者东说念主群中非肿瘤学疾病和示寂率的潜在无益永恒影响。除非患者劝诱肾脏替代疗法，如透析或移植，不然无助于严重的永恒并发症。这一假定植根于肾移植文件的临床结局数据，其中接受供体肾切除术的患者未被评释为需要透析或导致示寂的肾零削发生率较高[ 46 ， 47 ]。关联词，接受供体肾切除术的患者群体与肾肿块患者群体之间的重要各异使得这些假定无效。肾脏供体往往较年青（<40 岁），经过全心挑选，并筛查躯体合并症。违反，自觉性肾肿瘤患者年事较大（平均年事 61 岁），况且时常有已知影响肾功能的全身性合并症（举例高血压、糖尿病、血管疾病、代谢详细征）。
跟着肾单元萎缩和肾小球滤过率 （GFR） 着落，肾功能随时分推移而出现已知且可预测的着落，这意味着 RCT 患者仅凭其年事，就可能在其肾脏的非肿瘤性实质中覆盖显耀贬抑的基线肾功能。事实上，临床和病理学推敲王人标明，接受微型赶紧对照试验手术的患者中有很大一部分具有显耀的慢性肾脏病（CKD）基线。Huang等东说念主发现，在662例伶仃的赶紧CT<4 cm且血清肌酐处于正旧例模内的患者中，3期CKD的发生率为26%[ 48 ]。哈佛医学院的一项病理学推敲评估了接受PN或RN的患者的肾切除术标本中肿瘤隔邻的非肿瘤性正常组织[ 49 ]。这些推敲东说念主员发现老汉色影院，唯独10%接受手术的患者具有完全正常的相近肾组织。28%被发现具有血管硬化性编削的组织学凭据，其余62%的患者施展出明显的内在肾脏特殊的凭据，包括糖尿病肾病、肾小球肥硕、系膜彭胀和弥散性肾小球硬化。这些推敲提供了临床和病理学凭据，标明接受 RCT 手术疗养的患者中有很大一部分患有潜在的、可能未被识别的肾脏疾病。
来自繁多大型机构和基于东说念主群的推敲的多量追想性凭据标明，RN 期间肾容量丢失会对永恒肾功能产生不利影响，况且是 CKD 发展和进展的危境身分。1995年，Butler等东说念主发表了一系列已矣，其中88例患者因pT1a单侧RCC接受RN或PN疗养[ 50 ]。在48个月的平均随访中，他们发现PN组术前和术后肌酐之间莫得显着各异（1.3±0.4 vs. 1.3 ±0.6mg / dl），但RN组术后肌酐显着加多（1.1±0.3 vs 1.5±0.4mg / dl，p <0.001）。
几年后，梅奥诊所（Mayo Clinic）于2000年和驰念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）于2002年进行了推敲，这两项推敲王人标明RN对肾功能具有不利影响。在Mayo Clinic的推敲中，Lau等东说念主追想性地比较了接受RN或PN疗养单侧单侧RCC的患者与正常对侧肾和血清cr<1.5mg/dl）的匹配部队[ 31 ]。患者在手术年事，性别，肿瘤大小，病理T期和分级以及手术年份方面进行匹配。固然PN和RN组的中位术前血清肌酐均为1.1，但中位随访3.8年，慢性肾功能不全（本推敲中率性界说为肌酐>2.0mg / dl）的积累发生率在RN组中为22.4%，而PN组为11.6%（风险比3.7;95%CI， 1.2–11.2;p < 0.01）。
这些推敲东说念主员还推敲了一部分有10年随访数据的患者，发现RN与PN比拟，慢性肾功能不全的积累10年发病率险些是PN的两倍（20.2 vs. 10.5，RR; 5.5，95% CI 1.2–25.0）。在MSKCC的推敲中，McKiernan等东说念主追想性地武断了290例术前血清肌酐正常且对侧肾接受PN或RN正常疗养的单发性单项单侧pT1a肾肿块[ 51 ]。平均随访时分为26个月，尽管各组间术前肌酐莫得各异，但RN组与PN组的术后肌酐显着较高（1.5 mg / dl vs. 1.0 mg / dl）。RN组中9%的患者肌酐水平达到>2.0，而PN组则莫得，Kaplan-Meier分析裸露RN组发生肌酐>2.0的契机显着更高（p = 0.008）。
2006年，《柳叶刀肿瘤学》（Lancet Oncology）上一项具有里程碑敬爱的推敲证实了这些早期评释，其中Huang等东说念主明确解释了RN对接受RCT手术的患者术后永恒肾功能的可测量的无益影响[ 48 ]。MSKCC的这项推敲包括662名接受RN或PN单侧RCT<4 cm的患者，况且术前血清肌酐浓度正常，影像学查验对侧肾脏正常。本推敲莫得使用血清肌酐浓度作为肾功能的算计，而是期骗肾脏疾病饮食的编削（MDRD）方程来缱绻算计的肾小球滤过率（eGFR）。该方程使用血清肌酐、年事、种族和性别估算GFR，是在1500多名患者的群体中劝诱的，而后已在更大、更各样化的患者组中得到考证，并已被解释是比测得的血清肌酐更准确的肾功能算计[ 52 ， 53 ， 54 ]。
期骗这个方程，Huang等东说念主建议了一些新的不雅察已矣。起初，如前所述，在这组术前血清肌酐水公说念常的662例患者中，使用MDRD方程裸露3期CKD（eGFR<率为26%，60ml / min / 1.73 m2），裸露该组血清肌酐正常且对侧肾正常的患者存在高水平的基线肾功能不全。此外，手术后，3 年无 eGFR 新发概率低于 60 ml/min/1.73 m2PN后为80%（95%CI 73-85），唯独35%（28-43;p < 0.0001） 在 RN 之后;低于 45 毫升/分钟/1.73 米的GFR的相应值2分别为95%和64%（p<0.0001）（见图 9.2 ）。
图 9.2
新发GFR的免检概率低于60毫升/分钟/1.72米2（面板 a）和 45 毫升/分钟/1.72 米2（面板 b），按操作类型。（改编自黄等东说念主[ 48] ])
多变量分析裸露，对于新发eGFR低于60 ml/min/1.73 m的患者，RN仍然是一个颓靡的危境身分。2（危境比 3.82 [95% CI 2.75–5.32]）和 45 毫升/分钟/1.73 米2（11.8 [95% CI 6.24–22.4];两个 p < 0.0001）。克利夫兰诊所的510例cT1b肾肿块患者 部队以及 SEER野心的好意思国东说念主群部队[ 11 ]也雷同解释了这些趋势。咫尺，通盘可用数据王人了了地标明，与 PN 比拟，RN 期间正常功能肾单元的丧失对术后肾功能具有可测量的无益影响，并使患者靠近新发 CKD 的风险。 慢性肾脏病、发病率和示寂率 慢性肾脏病是好意思国一个紧要的巨匠卫生问题。咫尺，据算计，CKD影响超过3000万好意思国东说念主或约14.8%的好意思国成年东说念主口[ 56 ， 57 ]（见图 9.3 ）。
图 9.3
1988-1994 年和 1999-2004 年 NHANES 中按年事组分别的慢性肾脏病 （CKD） 患病率。（改编自Coresh等东说念主[ 56] ])
20世纪末，CKD的患病率和发病率逐渐高涨，但在以前10年中，该病的更晚期似乎趋于平稳[ 58 ]。
尽管如斯，今天一个东说念主被会诊出患有CKD的可能性是20年前的五倍多。由于朽迈对肾功能的影响，该疾病对老年东说念主的影响尤为严重，据算计，47%的70岁以上东说念主群处于该疾病的早期阶段[ 59 ]。这种疾病形成的东说念主力和经济吃亏是高大的。一朝起初血液透析，40-44岁患者的预期剩余寿命为8年，60-64岁患者的预期剩余寿命为4.5年。CKD患者的疗养用度是无CKD患者的两倍多，每年最高可达每东说念主23，000好意思元[ 57 ]。糖尿病、臃肿症和高血压等导致CKD的疾病患病率高，这意味着CKD将连接成为好意思国一个迫切的巨匠卫生问题。从1999年起初，好意思国国度肾脏基金会起初相识到，好意思国多量患者具有潜在的，未确诊的肾脏疾病早期阶段，若是趁早发现，不错得到疗养，并可能刺目进展到更严重的肾功能不全阶段。
作为回复，他们启动了肾脏疾病已矣质地野心（KDOQI），旨在加多CKD早期阶段的检测，改善这些患者肾脏疾病的疗养，并但愿减缓肾脏疾病的进展并刺目进展为ESRD。最新的肾脏疾病改善全球结局（KDIGO）指南将CKD界说为肾脏结构或功能特殊，存在>3个月，对健康有影响，并根据CKD、eGFR类别和白卵白尿类别的病因学分为4个危境组之一[60 ]。eGFR是使用几种慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）方程之一缱绻的，该方程使用性别，年事，种族和血清肌酐或血清胱抑素C来算计GFR。这些等式已在多量患者和各样临床环境中进行了评估，并已被解释是笃定eGFR的有用方法，极端是在未事前存在CKD的患者中[61 ，62 ]。风险组（举例，低、中、高和极高）旨在预测 CKD 并发和改日并发症的风险。
自20世纪70年代以来，已知接受肾脏替代疗养的患者发生心血管不良事件的风险显耀加多[ 63 ]。需要守护性血液透析的患者示寂率接近20%，其中50%以上的示寂可归因于心血管疾病。关联词，直到最近，东说念主们对患有较限制CKD的患者的示寂风险知之甚少。2004年，Go等东说念主在《新英格兰医学杂志》上发表了他们的草创性使命，解释了CKD与心血作事件、入院和示寂风险之间的关联[ 64 ]。这些推敲东说念主员算计了大型医疗保健运送系统中1，120，295名成年东说念主的纵向GFR，其中血清肌酐在1996年至2000年间被测量，况且莫得接受过透析或肾移植。在该东说念主群中，中位年事为52岁，跟着GFR降至60毫升/分钟/1.73米以下，示寂风险逐渐加多。2.调整后的心血作事件风险比也以剂量依赖性时势逆向加多，入院风险亦然如斯（见图 9.4 ）。
图 9.4
根据算计的GFR，调整了1，120，295名非卧床成东说念主因任何原因，心血作事件和入院示寂的风险比。（改编自Go等东说念主[ 64] ])
这项推敲是草创性的，因为它是第一个解释eGFR仅中度裁减（<60毫升/分钟/1.73米）的患者示寂风险显着加多的推敲。2），况且该风险在与eGFR成反比的分级响应中加多。这些原始发当今随后的大型纵向部队推敲中得到了证实，再次解释CKD是心血管结局不良和心血管示寂的迫切危境身分[ 65，66 ， 67 ， 68 ]。其他推敲东说念主员发现eGFR<60毫升/分钟/1.73米2成为老年东说念主群中其他非心血管原因导致的并发症发病和示寂的危境身分[ 69 ]。
自30多年前初次不雅察到以来，肾功能不全与心血管疾病之间的策齐截直是一个活跃的推敲限制，固然咫尺尚未完全表征该关联背后的机制，但仍是配置了一些关联。据不雅察，CKD患者动脉粥样硬化发生率加多，被觉得是CKD患者心血管疾病发病率和示寂率加多的主要原因之一[ 70 ]。一项追想性病例对照推敲评估了肾切除术前后主动脉钙容积评分（ACS）[ 71 ]，发现了这种气候的凭据。在这项推敲中，对739名接受RN的患者与年事和性别匹配的对照部队进行了比较。推敲东说念主员发现，与对照组比拟，接受肾切除术的患者术后ACS更大，况且年事，术后GFR和肾切除术以来的时分是多身分归来ACS的颓靡预测因子。作为这种动脉粥样硬化发生的原因或已矣，氧化应激和微炎症景色的凭据时常在CKD患者中发现。
此外，其他公认的心血管疾病危境身分（如高血压和左心室功能不全）已被解释在内源性肾病患者中加多，即使在GFR正常的患者中亦然如斯[ 72 ]。实验和临床推敲均解释，即使有隐微进度的CKD患者，交感神经输出也加多，这可能是由于肾内化学感受器和压力感受器激活向下丘脑发送激活信号，其中儿茶酚胺盘活率加多[ 73 ， 74 ]。其他血清特殊，举例载脂卵白模式编削伴Lp（a）升高，即使在菊粉撤废率仍正常的情况下，也已在肾病患者中发现[ 75 ]。GFR裁减和心血管疾病背后的病理生理学策划仍然是一个活跃的推敲限制，充分发扬CKD与心血管疾病之间策划背后的机制可能会揭示潜在的侵扰疗养靶点。
肾脏手术、发病率和示寂率
东说念主们越来越执意到CKD与心血管疾病和示寂率之间的关系，以及相识到肾脏手术期间肾单元丢失可能对术后肾功能产生的无益影响，这促使东说念主们有意思意思推敲肾脏手术对心血管结局以及总体示寂率的影响。固然先前援用的推敲标明RN与新发CKD风险加多之间存在关联，但对于手术劝诱的肾单元丢失引起的CKD是否导致不良心血作事件和示寂的风险加多存在一些不笃定性。 很多追想性推敲查验了手术与非肿瘤发病率和示寂率之间的关系，并解释RN是不良心血作事件和总生涯期恶化的危境身分。第一篇此类论文使用1989年至2003年间在梅奥诊所接受RN或PN疗养的648例患者的数据发表[ 76 ]。行动为一个合座分析时，推敲东说念主员发现手术类型（RN与PN）与总示寂率之间莫得显着关联。
关联词，在多变量分析中，他们发现年事和示寂率之间存在显着的相互作用，导致他们将部队的中位年事为65岁进行分层。在这么作念的经过中，他们发现，在<65岁的患者中，与PN比拟，RN与任何原因导致的示寂风险加多相关（RR 2.16，95% CI 1.12-4.19，p = 0.022）。而后不久，推敲东说念主员分析了与医疗保障索赔关系的SEER癌症登记处的数据，这些数据标明RN、总示寂率和术后不良心血作事件之间存在关联[ 77 ]。在这项推敲中，笃定了2991名66岁以上的患者，他们在1995年至2002年期盘曲受了RN或PN疗养4厘米或更小的肾肿瘤。多身分和Kaplan-Meier分析标明，RN与手术后总示寂风险加多（HR 1.38，p <0.01）和1.4倍的手术后心血作事件数目加多相关（p <0.05）（见图 9.5 ）。
图 9.5
按手术类型分别的免于心血作事件的概率（图a）和免于示寂的概率（图b）。（改编自黄等东说念主[ 77] ])
随后的几项推敲也解释了雷同的发现。Zini等东说念主期骗1998-2004年SEER数据推敲T1a病变，评释称，与PN比拟，RN与CT1a质地的PN比拟，与总示寂率（RR 1.23，p = 0.001）以及非癌关系示寂率显耀关系[ 78 ]。在JAMA上发表的使用SEER-Medicare数据的最新推敲标明，对于cT1a病变，与RN比拟，PN在疗养后2年，5年和8年的预测生涯率加多了5.6（95%CI，1.9-9.3），11.8（95%CI，3.9-19.7）和15.5（95%CI，5.0-26.0）百分点（p < 0.001）[ 79 ]。
这一发现对应于8年时分点需要疗养的次数为7。换句话说，用PN而不是RN疗养7名患者将在8年的随访中营救一条生命。推敲东说念主员仍是解释了在肿瘤大于cT1a的患者中发表的雷同趋势。一项纳入克利夫兰诊所接受cT1b肾肿块手术的患者的数据的推敲标明，与PN比拟，RN导致术后eGFR的平均裁减幅度更大（23.5%对16.6%），况且术后eGFR以颓靡和分级的时势与总生涯期和心血管生涯率关系[ 55 ， 这些推敲建议的范式 - PN保存肾单元，况且更多的肾单元和更高的eGFR（不管eGFR的完全水柔顺基线潜在肾脏疾病）调治为较低的心血管疾病和示寂 - 被泌尿学界肤浅接收，并促使一些东说念主在本领上可行的情况下险些“不吝一切代价”促进肾部分切除术。
关联词，这种范式在追想性推敲的基础上被泌尿学界肤浅接受和推广，在2011年EORTC-GU发表了惟逐一项赶紧前瞻性临床试验的已矣，将RN与PN进行比较疗养伶仃性肾肿块时受到质疑。该推敲比较了伶仃性肾肿块≤5 cm且对侧肾正常患者的RN与PN[ 37 ]。该推敲起初被假想为一项非劣效性试验，旨在检测总生涯期的10%各异。关联词，5年后，决定重新假想试验以检测更限制的3%各异，况且在赶紧分拨541名患者后，由于积累不良，试验最终将提前已矣。两组在术前特征方面保持雅致均衡。
该推敲的主要已矣是总生涯期，介意向疗养分析中，推敲东说念主员出东说念主想到地发现，与PN 81.1%和75.7%比拟，RN的10年总生涯率略高。危境比为1.50（95%CI 1.03–2.16），OS非劣势的统计磨真金不怕火不显耀（p = 0.77），而优厚性磨真金不怕火显耀（p = 0.03）。当仅谈判临床和病理学及格的患者时，风险比更为慈祥，推敲已矣不再显着，但已矣趋势相似 - PN莫得总体生涯获益。RCC唯独12例示寂，疗养组之间莫得各异，进展率也莫得各异。风趣的是，与RN组比拟，PN组的心血管示寂率更高（9.3%对7.3%），作家不知所措地解释了这一不雅察已矣。这项推敲是咫尺惟逐一项比较PN与RN的前瞻性赶紧试验，亦然惟逐一项发现RN总体生涯获益的推敲，并导致一些东说念主重新评估先前接受的范式，该范式觉得PN应与RN比拟产生生涯获益。这将鄙人面估量。
EORTC赶紧试验的已矣受到一些东说念主的质疑。质疑不仅是因为它的发现与多量的追想性数据不一致，还因为对推敲假想和方法的担忧。起初，该推敲由于应计材干差而过早已矣，因此在统计学上不及以发现眇小的各异。其次，固然假想为非劣势试验，但在RN与PN比拟的意向疗养分析中发现总体生涯获益是基于优厚性测试。此外，莫得标准化的手术本领（手术在60多个中心进行），况且手臂之间有不对等的交叉。作家我方承认，他们的发现令东说念主困惑，与现存的不雅察数据不一致，并在可行的情况下连接推选PN。 关联词，最近，对追想性数据的重新评估导致了肾切除术对肾功能结局过头下流效应的手术后果的新不雅点，并允许对前瞻性和追想性数据进行调解。PN由于其改善术后肾功能结局而产生比RN更高的总体生涯率的范式依赖于最近受到质疑的几个假定。
这些假定和标明它们可能不稳当应用于接受肾肿块手术的患者的数据如下所述。 有劣势的假定#1 - CKD赋予的心血管和示寂风险加多的全部不错通过eGFR笃定。在PN出现期间，泌尿学界在很猛进度上接收了这一假定，并组成了接济PN在教诲总生涯率方面PN优于RN的潜在益处的基础。关联词，这一假定从未与肾脏病学文件一致，该文件永恒以来一直相识到，除了eGFR以外，CKD的病因和白卵白尿的进度对CKD的预后和潜在的改日并发症王人有显着影响。该实体是 KDIGO 临床实践指南中公认的组成部分，该指南不仅通过 eGFR，还按 CKD 和白卵白尿类别的原因对 CKD 进行分类。泌尿学界在很猛进度上疏远了卵白尿在缱绻CKD不良事件风险方面的迫切性，泌尿学界在风险缱绻中险些完全依赖于eGFR。事实上，已知白卵白与肌酐比值是全因示寂率和心血管示寂率的颓靡预测因子，这标明内在肾脏疾病除了功能数目减少外，如故评估可归因于 CKD 的风险的重要决定身分。
CKD 的病因包括肾容量丢失（囊性肾病、外伤、肾癌手术）、内在肾病（肾小球肾炎）和影响肾脏的全身性疾病（DM、高血压）。慢性肾脏病的不同病因产生不同的临床已矣，因此CKD的病因对该疾病的临床已矣具有明确的影响。这个想法亦然肾脏病学文件中公认的观点，并反馈在KDIGO指南中，该指南主张按原因（肾容量丢失与内在肾脏疾病与影响肾脏的医学疾病）对CKD进行分类。
与此相一致的是，最近的不雅察已矣裸露，肾体积丢失引起的CKD（肾切除术后可能发生）与全身性或内在性肾脏疾病引起的CKD比拟，GFR进行性丢失的风险似乎较低，示寂风险较低。Lane等东说念主在克利夫兰诊所的一个相等大的>4000例接受肾切除术疗养肾肿块的患者中探听了这一谈判身分[ 81 ]。他们比较了术前eGFR（内在肾脏疾病或影响肾脏的躯体疾病引起的CKD）裁减的患者与术前肾功能正常但在手术后出现eGFR <60的患者（肾容量丢失引起的CKD）。他们发现，与术前eGFR正常的患者比拟，低术前eGFR（来自核心疾病）是总生涯率的强预测目标。
关联词，风趣的是，他们发现手术劝诱的慢性肾脏疾病（肾容量丢失引起的CKD）和术后肾小球滤过率王人不是莫得先前存在的CKD的患者生涯的迫切预测身分。这种情况标明，完全归因于手术导致肾容量丢失的 CKD 患者可能莫得更大的示寂风险。他们还发现，核心疾病引起的CKD患者和肾容量丢失引起的CKD患者的年肾功能着落分别为4.7%和0.7%，这标明肾容量丢失引起的CKD可能不会跟着时分的推移导致eGFR的进一步进行性丧失。并吞组推敲东说念主员发表了第二项推敲，使用了并吞组患者，他们比较了术后eGFR>60（无CKD）、术前eGFR正常但<60（肾容量丢失导致的CKD）的患者，以及术前和术后eGFR<60（核心疾病和肾容量丢失引起的CKD）的患者[ 82] ].他们建议了一些风趣的不雅察已矣。起初，他们发现术后CKD患者和肾容量丢失导致CKD患者之间进行性肾功能着落或透析需求率莫得各异。
这种情况再次标明，仅归因于手术期间肾单元丢失的CKD可能不会导致手术后eGFR的进一步着落。其次，他们发现全因和非肾癌原因的示寂率在核心疾病和肾容量丢失的CKD患者中最高，其次是肾容量丢失引起的CKD患者，然后是莫得CKD的患者。这一发现再次与他们的第一项推敲一致，并标明那些仅因手术而eGFR裁减的东说念主可能不会加多示寂风险。临了，他们发现，各样不良结局的可能性，包括eGFR着落50%，需要透析和5年全因示寂率，直到术后eGFR达到约45ml / min / 1.73 m的水平才起初加多。2（见图 9.6 ）。
图 9.6
根据新的基线 GFR（CKD-M/S = 可归因于内枢神经系统疾病和手术肾单元丢失的慢性肾脏疾病，CKD-S = 可归因于手术肾单元丢失的慢性肾脏疾病）的全因示寂率的 5 年概率。（改编自Lane等东说念主[ 82] ])
这一不雅察很风趣，并标明常用的截止值<60毫升/分钟/1.73米。2– 在泌尿外科文件中肤浅估量 – 用于笃定谁可能靠近术后 CKD 后果的风险可能过于严格，事实上，心血管疾病和示寂的风险可能不会起初高涨，直到 eGFR 水平低得多 – 45 ml/min/1.73 m2– 已到达。这些不雅察已矣使作家得出论断，与核心神经系统疾病的CKD比拟，肾容量丢失引起的CKD与更好的肾功能结局和总生涯率关系，况且在术后eGFR降至45ml / min / 1.73 m以下之前，不良事件的可能性不会信得过起初高涨2.这种情况使作家进一步得出论断，在莫得先前存在CKD的患者中，况且术后eGFR瞻望为>45，RN是一个合适的聘请，极端是在cT1b和cT2肿瘤中，以及PN在本领上可能具有挑战性的患者。
有劣势的假定#2 – 在各级eGFR中，eGFR与心血管示寂风险之间存在负线性关系。如上所述，克利夫兰诊所部队的数据标明，心血管风险的加多可能不会从eGFR<60 ml / min / m起初2，而是在较低的eGFR水平下，可能<45毫升/分钟/米2（见图 9.6 ）。风趣的是，雷同的发现也存在于Go等东说念主的草创性使命中。他们发现，固然示寂率，心血作事件和入院率王人起初以<60 ml / min / m的eGFR加多。
2，在这个eGFR水平上的风险加多相对较小。关联词，这些风险以更显着的时势加多，eGFR<45 ml / min / m2（见图 9.4 ）。这一不雅察已矣尚未被泌尿学界肤浅接收，其中大多数出书物使用60 ml / min / m的eGFR截止值2作为笃定 CKD 的有敬爱的截止值。风趣的是，恰是这少量可能有助于解释为什么PN在EORTC赶紧试验中莫得产生总体生涯获益。在Scosyrev等东说念主的一份手稿中，EORTC推敲者评释了两个试验组的肾功能结局[ 83 ]。中位随访时分为6.7年，他们评释说，正如预期的那样，中度术后肾功能不全（eGFR<60毫升/分钟/1.73米2）在RN组中明显比PN组更常见（85.7%对64.7%，p<0.001）。关联词，更晚期的肾功能不全（eGFR <30毫升/分钟/1.73米2两组之间相似（10.0% vs. 6.3%，非显耀），以及相等晚期的肾功能不全（eGFR <15 ml/min/1.73 m2）在两组之间险些疏通（1.5%对1.6%，不显耀）。鉴于相识到心血作事件的风险加多，入院和示寂可能不会信得过起初加多，直到eGFR降至45毫升/分钟/1.73米以下。
2况且在EORTC试验中，两个疗养组之间这些水平的更严重肾功能不全的发生率相对相似，因此与RN比拟，PN未能教诲总生涯率也就不及为奇了。谈判到该部队的术后肾功能不全主要归因于肾容量丢失引起的CKD（术前eGFR在疗养组之间相似），况且正如克利夫兰诊所的推敲标明的那样，这种神色的CKD往往不会导致进行性肾功能着落，况且不具有与核心疾病疏通的心血管疾病或示寂风险，因此这一罢超过到了进一步的接济。
固然RN可能不会使患者处于起初觉得的心血管益处风险加多的位置，但有一些凭据标明，与PN比拟，RN可能是其他不良结局的危境身分，包括骨质疏松症发生率加多和术青年活质地目标差。对 905 例接受 RN 或 PN 且平均随访时分为 6.4 年的患者的追想性分析评估了骨质疏松症和非病感性骨折发展的主要结局。固然两组在术前骨质疏松症和骨折患病率方面具有比较性，但术后RN组中发生骨质疏松症（22.6%对12.5%，p <0.001）和术后骨折（9.8%vs 4.4%，p = 0.007）的比例显着更高。一些推敲试图评估局部肾肿块的手术方法对合座术青年活质地的影响。Poulakis等东说念主期骗生活质地（QOL）问卷对416例患者进行追想性评价，并对51例患者进行前瞻性评价，这些患者均接受RN或PN疗养局限性赶紧对照试验[ 84 ]。使用三份经过考证的QOL问卷以及两组旨在治理对复发的退缩和与少于两个功能性肾脏关系的作风的问题，他们发当今术后12个月，聘请性NSS后的患者在身体功能，脚色功能，疲倦和身体凄婉方面的得分明显高于接受RN的患者（p < 0.05）。接受PN的患者与RN患者之间对复发的退缩莫得统计学上显着各异。
Novaro等东说念主也发现了雷同的已矣，他们前瞻性地评估了129例接受RN或PN的患者，并解释与接受强制性NSS的患者比拟，接受聘请性PN的患者在手术后6个月复原到基线身体功能评分的契机显着更高，况且在手术后12个月复原到基线社会功能评分的可能性显着更高[ 85] ].对这一发现的一种可能的解释是，接受强制性NSS的患者，可能是双侧肿瘤，伶仃肾肿瘤或CKD，可能对肾脏手术可能对其合座肾功能的潜在无益影响具有更高的执意和明锐性。Clark等东说念主的推敲已矣接济了这一假定，该发现标明，患者在手术后自我评释的对剩余肾组织量的感知与合座身体生活质地平直且高度关系[ 86 ]。克拉克还发现，剩余实质较多的患者不太容易顾虑癌症复发或觉得肾癌对他们的合座健康产生了负面影响。
肾部分切除术的并发症
PN是一种固有的本领条件很高的方法。节段性血管的摆布，汇集系统的劝诱，具有裕如切缘的肿瘤切除以及进行令东说念主自在的肾病查验王人会导致手术的难度。尽管存在这些挑战，但大多数手术在莫得并发症的情况下完成，况且当它们出当前，并发症时常是隐微的。文件中评释的并发症发生率各异很大，从10%-36%不等[ 87 ， 88 ]，可能部分基于不一致的标准和评释。使用更标准化的分级标准确现代系列裸露并发症发生率约为 20%，盛开入路和腹腔镜入路极端。在两项使用标准化5级量表分级的并发症的大型推敲中，克利夫兰诊所和MSKCC的推敲东说念主员发现PN的总体并发症发生率低于20%，超过70%的并发症相对较小，不错成功保守疗养[ 26 ， 27 ]。当需要介脱手术时，绝大多数是内镜下（放弃输尿管支架）或经皮（尿路瘤引流或血管栓塞）。
最常见的并发症是出血和尿漏，据报说念，在大多数现代系列推敲中，来骄慢容量中心的患者中，约有2-5%的患者出现这两种并发症[ 26 ， 27 ， 88 ]。时常通过不雅察、卧床休息和根据需要输血进行预期疗养。这些方法无法摆布的出血会教导血管栓塞或孤寂的再探索。如指征，尿漏接收经皮影像团结引流和输尿管支架置入术进行疗养。永恒瘘管是孤寂的，需要永恒经皮引流。示寂极为孤寂，仅见于0.2%的病例。在MSKCC的推敲中，PN和RN之间的总体并发症发生率莫得显着各异;关联词，PN照实导致更高的手术并发症发生率（9%vs. 3%）和侵扰需求（2.5% vs 0.6%）[ 27 ]。
推敲东说念主员仍是评估了PN后并发症的关系身分。患者年事、肿瘤分期、手术时分和伶仃肾手术已被解释是 PN 后术后并发症的颓靡预测身分。其中一些变量，举例肿瘤大小，手术时分和伶仃肾脏中的肿瘤，不错作为手术本领难度的替代物，在这种情况下，不错推断出更高的并发症发生率。一项早期推敲比较了1800腹腔镜PN（LPN）和盛开PN（OPN）的并发症发生率，已矣标明，LPN颓靡预测术后并发症、出血和再侵扰需要的发生率更高[ 89 ]。关联词，来自并吞组的一项后续推敲标明，LPN的并发症发生率跟着时分的推移而着落，而LPN确现代发病率与OPN极端[ 26 ]。这种改善可能是由于本领改造和手术训诲的加多。最近，推敲者发现，与进行较少PN的中心比拟，高容量中心PN后并发症发生率平均较低，再次标明训诲和体积有助于裁减并发症发生率[ 90 ]。
改善LPN后手术并发症和已矣的一种潜在方法是期骗机器东说念主辅助LPN或机器东说念主PN（RPN）。LPN在本领上具有挑战性，因此将其使用舍弃在少数训诲丰富的腹腔镜外科大夫。通过要津、腕臂、放大的可视化和更精准的摆布，RPN 可能比 LPN 允许更简短的肿瘤切除和重症，从而将微创 NSS 的潜在应用规模扩大到更大的泌尿学群落。与算计的100多例掌持LPN的学习弧线违反，推敲标明RPN的学习弧线约为20例[ 91 ]。推敲RPN开动训诲的文件裸露，并发症发生率与LPN相似。在一项对于RPN与LPN的大型多机构评价中，Benway等东说念主解释RPN后的发病率等同于LPN[ 92 ]。
肾部分切除术的应用
对PN潜在功能益处的相识不休教诲，本领的传播允许更快速和肤浅地接收PN，不休增长的手术训诲以及肾脏肿块管制指南的发布，导致在好意思国进行的RN数目逐渐减少，故意于NSS。这一发现对于小肾肿块尤其如斯。从RN转向PN的趋势仍是继续了几十年。多位推敲东说念主员评释说，在以前二十年中，PN的年发病率安详高涨。根据1988年至2001年间索求的SEER数据，Miller等东说念主解释，对于通盘小于7cm大小的肿瘤，PN的使用逐渐加多，2001年会诊出的患者接受PN的可能性险些是1988年会诊出的患者的5倍[ 93 ]。
汇集2008年数据的随访推敲裸露，PN在通盘肾脏手术中所占比例加多了49%[ 94 ， 95 ]。到2009年，在好意思国接受肾单元保留手术作为SRM疗养的患者数目超过了接受根治性肾切除术的患者[ 96 ]。尽管如斯，有凭据标明PN在手术顺应性赶紧对照试验的疗养中仍未得到充分期骗[ 97 ]。固然在高容量的三级医疗中心，约90%的pT1a病变接受PN疗养[ 98 ， 99 ]，但基于东说念主群的推敲标明，在这些中心以外，PN的使用频率可能较低[ 93 ， 100 ]。PN期骗不及的原因尚不了了，但仍是笃定了很多身分，这些身分似乎不错预测患者接受PN的可能性。仍是明确解释大小与接受PN的概率关系，较大的肿瘤用PN疗养的频率低于较小的肿瘤[ 93 ， 100 ]。这一发现可能并不奇怪，因为尺寸不错作为外科大夫在进行PN时加多的本领穷苦的替代物。沿着这些念念路，在单机构推敲中也发现了肾病评分，这是一种标准化评分系统，用于根据大小，位置和内生或外生位置拿获肿瘤的复杂性，以预测接受PN的可能性[ 18 ， 101 ]。
多项推敲发现，乐龄患者可预测接受PN疗养的可能性裁减[ 99 ， 100 ]。这种对RN的年事偏倚的一种推测性解释是外科大夫偏好的已矣，因为RN被觉得比PN佩带更少的围手术期并发症。另一种可能的解释是外科大夫觉得老年患者保留肾功能的益处裁减。关联词，鉴于GFR的年事依赖性裁减，老年患者可能最有可能受益于积极保存肾实质和肾功能[ 102 ， 103 ]。女性性别也被解释与接受PN的可能性裁减显耀关系[ 99 ， 100 ]。这种气候的一种假定解释包括大夫低估了女性CKD的风险，这是由于女性肌肉质地减少导致术前血清肌酐值裁减，而不是肾功能改善。这种气候尤其令东说念主不安，因为女性更容易出现良性肾肿块[ 104 ]。合并症的存在已被解释与接受PN疗养的风险裁减相关[ 94 ]。
雷同，这种假定的原因尚不了了，但一种可能的解释是外科大夫倾向于在围手术期并发症耐受性较差的患者中进行不太复杂的RN。关联词，这种逻辑未能相识到，患有多种合并症和术前内源性肾病的患者可能是那些可能由 RN 后肾功能不全导致的潜在发病率和示寂率风险最高的患者。因此，患有多种合并症的患者可能是那些积极追求肾单元保留方法中获益最大的患者。仍是笃定了接收非肾单元保留方法疗养的其他几个危境身分，包括农村病院环境、非学术机构和肾切除术下部手术量[ 93 ， 94 ， 100 ]。这些趋势是否确实是低容量中心PN期骗不及的已矣，或者低容量中心将患者转诊到高容量肾切除术中心的趋势尚不了了。
一些东说念主推测，腹腔镜查验，极端是LRN的使用越来越多，导致PN的使用不及。这一假定基于这么一个前提，即PN，极端是LPN，本色上是一种更复杂的手术，围手术期并发症的发生率更高。因此，靠近LRN和PN（盛开或圈速）之间聘请的外科大夫可能优先推广LRN，为此他们有更高的训诲和舒限制。固然在一项基于东说念主群的推敲中不雅察到了这种气候的凭据，但接济这一猜想的数据仍然有限[ 97 ， 105 ]。 候选东说念主聘请 PN的完全顺应症，其中很多早在1800年代就已得到招供[ 24 ]，包括伶仃肾脏肿瘤，双侧肿瘤或先前存在的肾脏疾病患者，其RN可能导致需要血液透析。
此外，应横蛮谈判通过 PN 切除频频与遗传详细征关系的多灶性肿瘤，因为这些患者发生后续同侧和对侧肿瘤的风险很高，需要出奇的手术以及肾实质和功能的进一步丧失。PN 的相对顺应证包括事前存在的核心神经系统疾病或易患 CKD 的疾病，举例高血压、糖尿病或动脉粥样硬化性血管疾病，其中 RN 可能导致肾功能显耀加快或恶化。如前所述，固然外科大夫似乎倾向于在更年长的患者或合并症职守较大的患者中优先进行RN，但在这些情况下应仔细谈判，因为这些患者可能处于术后CKD过头关系发病率和示寂率的最高风险，极端是若是他们的术后eGFR瞻望为<45ml / min / 1.73m2.
对于莫得完全顺应症的患者，在谈判PN时，肿瘤分期是最迫切的。咫尺，鉴于PN对cT1病变提供的肿瘤疗效、安全性和优厚肾功能结局的有劲凭据，仅应将肿瘤的位置和切除的复杂性视为手术的禁忌证。但是，必须记取，PN起初是针对疑似恶性肿瘤进行的手术，因此，任何手术王人必须以完全切除肿瘤为方向，手术切缘病感性阴性 。外科大夫应闇练剖解学复杂性评分系统，举例肾脏评分，并应野心以完全肿瘤切除为主要方向的手术，并将功能性实质保留作为次要方向。固然手术切除是疗养任何疑似恶性增强性肾肿块的主要妙技，但必须相识到很大一部分SRM的潜在惰性。对于具有与其他疾病经过竞争性示寂风险的老年或显耀共病患者，AS 可能是该患者群体的符合管制替代决策，尽管此时肾脏肿块增强的当然病程特征欠安。
咫尺，PN在疗养临床T2，T3和局部晚期肿瘤中的肿瘤学疗效和安全性在很猛进度上仍未得到证实。关联词，有一些有限的数据标明，在这些较大的肿瘤中，PN在肿瘤学上可能等同于RN。Breau等东说念主比较了69例接受pn疗养pT2、pT3a和pT3b自觉性单侧肾肿瘤的患者的结局，以及207例接受RN疗养的患者的匹配部队[ 106 ]。他们发现，在平均随访3.2年时，复发，转换或癌症特异性生涯率莫得显着各异。一项单机构追想性推敲纳入了213例接受cT1肾切除术且病情升级为pT2或更高的患者，与RN比拟，PN裸露至少具有同等的癌症摆布和总生涯结局，这一发当今肿瘤分层分期时树立[ 107 ]。在多身分分析中，肾切除术的类型不可预测总生涯期。一项单机构推敲纳入了8例患者，其中对术前推定为cT1a但最终病理升高至pT3b（肾静脉受累）的患者进行PN查验，已矣裸露，在中位20个月时，手术切缘阴性发生率高，且无复发[ 44 ]。必须记取，上述发现是在cT1患者的部队中，随后在术中或最终病理学高涨级。因此，这些已矣可能无法推广到患有>cT1疾病的患者。固然这些有但愿的肿瘤学发现标明，PN最终可能被解释是疗养肾肿块>cT1的可行聘请，但推敲东说念主员仍是珍藏到这些较大肿块的并发症发生率更高，可能是由于更穷苦的切除和更复杂的重建。因此，PN提供的保留性实质的潜在益处最终必须与本领穷苦和与PN关系的潜在并发症发生率与较大肾脏肿块的并发症发生率进行量度。
小肾肿块和部分肾切除术临床实践指南
好意思国泌尿外科协会（AUA）[ 108 ]，好意思国临床肿瘤学会（ASCO）[ 109 ]，欧洲泌尿外科协会（EAU）[ 110 ]和国度详细癌症汇聚（NCCN）[ 111 ]王人已发表并肤浅可用的指南，为肾肿瘤的管制提供建议和携带。这些指南中提供的大多数建议王人是一致的，但有一些值得珍藏的，尽管是秘要的各异。应该指出的是，这些指南受到该限制零落1级凭据的舍弃，极端是在对肿块进行主动监测和消融疗养方面。大多数推敲的追想性假想使它们受到聘请偏差和异质性实践模式的影响。通盘指南王人强调，管制建议应基于对疾病（肿瘤大小、位置、多灶性）和宿主（年事、共病景色、基线肾功能、预期寿命）特征的详细评估。
在通盘指南中，主动监测是老年东说念主和小肿块共病的一种聘请，尽管莫得前瞻性比较数据评估其与积极疗养的有用性。AUA指南在指定特定尺寸（<2 cm）方面有些专有，其中主动监测是实体和囊性肿块患者的特定聘请。通盘指南王人将 PN 列为 cT1a 肾肿块侵扰的首选疗养方法，其中 PN 在本领上可行，况且通盘指南王人建议在基于肿瘤特征（中心位置、复杂性）部分不可行的情况下进行根治性肾切除术。关联词，AUA指南进一步国法，当肿瘤复杂且莫得事前存在的CKD和postop eGFR瞻望为>45 ml / min / 1.73 m时，RN是首选。
2，也许反馈了东说念主们越来越相识到，手术导致的eGFR限制着落可能不是示寂或心血管疾病的迫切危境身分。
论断
人妖丝袜横断面腹部成像的肤浅使宅心味着好意思国和海外的多量患者被会诊患有无症状的早期肾癌。咫尺，鉴于术前笃定病变的生物学特色和侵袭性的局限性，以及相关肾肿瘤当然病程的数据匮乏，手术仍然是诊治这些病变的参考标准。固然RN传统上是肾肿瘤的首选手术，但数据一致标明PN在肿瘤学上与RN极端，当由训诲丰富的外科大夫进行时，并发症发生率相对。有多量凭据标明，与 PN 比拟，RN 可能使患者患 CKD 的风险加多，并跟随其发病。
关联词，旨在评估这个问题的单一前瞻性推敲发现，接受RN和PN的东说念主之间的总生涯率莫得各异，这使这种范式受到质疑。对追想性数据的更仔细评估标明，潜在的益处可能仅适用于术后eGFR显着减少的患者。尽管如斯，在好意思国和海外，PN作为疗养微型赶紧对照试验的渴望计谋已越来越得到招供，既不错最大限定地教诲肿瘤学摆布，又不错最大限定地裁减发病率和示寂率。